Este es un ejemplo del Anexo H-PR para el Formulario 1040-PR del año 2019 y muestra el ejemplo de las instrucciones. Las líneas completadas son:

"Nombre del patrono."El campo contiene Hilda del Valle.
"Número de Seguro Social."El campo contiene 000-11-1111.
"Número de identificación patronal (EIN)."El campo contiene 00-1234567.
"Pregunta A, ¿Le pagó a algún empleado doméstico salarios en efectivo ascendentes a $2,100 o más en 2019? (Si alguno de sus empleados domésticos era su cónyuge, hijo menor de 21 años de edad, uno de sus padres o cualquier persona menor de 18 años de edad, vea las instrucciones para la línea A antes de contestar esta pregunta). Si contesta Sí, haga caso omiso de la pregunta B y siga hasta la línea 1."La opción Sí está marcada.
"Línea 1, Total de salarios pagados en efectivo sujetos a la contribución al Seguro Social Número de Seguro Social."El campo contiene $2,300.00.
"Línea 2, Contribución al Seguro Social. Multiplique la línea 1 por el 12.4% (0.124)."El campo contiene $285.20.
"Línea 3, Total de salarios pagados en efectivo sujetos a la contribución al Medicare."El campo contiene $2,300.00.
"Línea 4, Contribución al Medicare."El campo contiene $66.70.
"Línea 8, Total de contribuciones al Seguro Social y al Medicare. Sume las líneas 2, 4 y 6."El campo contiene $351.90.
"Línea 9, ¿Le pagó a todos los empleados domésticos salarios en efectivo en su totalidad ascendentes a $1,000 o más en cualquier trimestre natural de 2018 ó 2019? (No cuente los salarios en efectivo pagados en 2018 ó 2019 a su cónyuge, hijo menor de 21 años de edad o a uno de sus padres). Si contesta No, no siga. Incluya la cantidad de la línea 8 de este formulario en la línea 4 de la Parte I del Formulario 1040-PR. Si no está obligado a radicar el Formulario 1040-PR, vea las instrucciones para la línea 9 de este formulario."La opción No está marcada.