Este es el Formulario W-3PR, Informe de Comprobantes de Retención del año 2019. Los encasillados completados son:

"Encasillado a, clase de pagador."La opción doméstico está marcada.
"Encasillado c, número de identificación patronal (EIN)."El campo contiene 00-1234567.
"Encasillado d, nombre del patrono."El campo contiene Hilda del Valle.
"Encasillado e, dirección y código postal del patrono."El campo contiene Paseo Covadonga #1, San Juan, PR 00900.
"Encasillado 1, Sueldos."El campo contiene $2,475.95.
"Encasillado 5, total de sueldos, comisiones, concesiones y propinas."El campo contiene $2,475.95.
"Encasillado 10, total sueldos Seguro Social."El campo contiene $2,300.00.
"Encasillado 11, contribución al Seguro Social retenida."El campo contiene $142.60.
"Encasillado 12a, total sueldos y propinas Medicare."El campo contiene $2,300.00.
"Persona de contacto."El campo contiene Hilda del Valle.
"Número de teléfono."El campo contiene 123-456-7890.
"Número de fax."El campo contiene 123-456-7891.
"Dirección de email (correo electrónico)"El campo contiene XXHDVXX@email.com.
"Firma y fecha."El campo contiene la firma de Hilda del Valle y la fecha de radicación del 30 de enero de 2020.